RELEASE CONTRACTURE 86.84

RELEASE KONTRAKTUR, SKIN GRAFT, DAN FLAP SEDERHANA

Introduksi
a. Definisi
Suatu tindakan rekonstruksi dengan melepaskan scar tissue atau tumor yang dilakukan pada ekstremitas yang berfungsi sebagai persendian
b. Ruang Lingkup
Macam-macam tehnik operasi untuk release kontraktur, skin graft dan flap sederhana
c. Indikasi Operasi

• Release kontraktur merupakan tindakan rekonstruksi dari ekstremitas yang berfungsi sebagai persendian, yang diakibatkan oleh berbagai hal.  Paling sering terjadi oleh karena luka bakar dan bisa ditutup dengan skin graft flap sederhana
• Tumor kulit atau jaringan subkutan atau y.l.
• Defek kulit yang luas

d. Kontra indikasi operasi
Tidak ada
e. Diagnosis banding
Tidak ada diagnosis banding
f. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap, Tes Fungsi Hati, Tes Fungsi Ginjal, Serum Albumin, Serum Elektrolit, Gula Darah Acak, Faal Pembekuan Darah, foto polos toraks maupun sendi ybs.



Teknik Operasi
Z-Plasty
Adalah tindakan operasi yang bertujuan untuk memperpanjang garis luka, sehingga dapat mencegah terjadinya kontraktur terutama pada persendian. Tindakan ini dilakukan dengan cara melakukan transposisi flap sehingga didapatkan garis luka yang lebih panjang.
Full Thickness Skin Graft
Full Thickness Skin Graft (FTSG) merupakan skin graft yang menyertakan seluruh bagian dari dermis.  Karena komponen dermis dipertahankan selama proses graft, karakteristik kulit normal dapat terjaga setelah proses graft selesai.  Hal ini disebabkan karena jumlah kolagen, pembuluh darah dermis, serta komponen epitelial   yang lebih banyak jika dibandingkan dengan Split Thickness Skin Graft (STSG).
FTSG jarang digunakan dalam penanganan luka bakar yang baru.  Hal ini disebabkan FTSG cukup membebani jaringan resipien karena memerlukan vaskularisasi yang cukup banyak dan adanya kontaminasi bakteri.  Indikasinya terbatas pada luka bakar yang kecil dan berbatas tegas yang memiliki fungsi cukup penting misalnya wajah dan jari-jari tangan.  Donor pada daerah wajah sering diambil dari post-aurikuler, dan daerah supraklavikula  karena kulit pada daerah tersebut lebih serupa dengan daerah resipien.  FTSG juga mengalami kontraksi lebih sedikit pada saat penyembuhan dibandingkan STSG.  Hal ini penting untuk daerah wajah, tangan dan daerah sendi.

• Teknik operasi perlu dilakukan dengan berhati-hati untuk menjaga kelangsungan hidup graft tersebut.
• Setelah pemberian anestesia yang tepat, luka dipersiapkan untuk proses grafting.
• Hal ini diawali dengan membersihkan luka dengan betadine yang diencerkan atau normal saline, debridement dengan lembut, dan hemostasis yang cermat.  Hemostasis dapat dilakukan dengan ligasi, penekanan perlahan, penggunaan vasokonstriktor topikal (misal epinefrin), atau elektrokauter.  Penggunaan elektrokauter harus diminimalisasi karena dapat mengakibatkan jaringan mati.  Penggunaan epinefrin pada lokasi donor atau resipien tidak mempengaruhi keberhasilan graft.
• FTSG diambil dengan skalpel.  Pola luka ditandai pada lokasi donor dan diperluas kira-kira 3-5% untuk mengatasi kontraktur primer yang akan muncul akibat komponen elastic fiber dari graft dermis.  Lokasi donor kemudian diinfiltrasi dengan anestesi lokal dengan atau tanpa epinefrin.  Infiltrasi dilakukan setelah menandai graft untuk menghindari distorsi kulit akibat volume infiltrasi.
• Setelah pola diinsisi, kulit dinaikkan dengan skin-hook, sisi epidermis dari graft ditahan oleh jari tangan non-operasi.  Hal ini menghasilkan tekanan dan kesadaran akan  ketebalan graft saat tangan yang lain melakukan diseksi untuk melepaskan graft dari jaringan lemak subkutan.  Jaringan adiposa yang tersisa pada bagian bawah dari graft harus dilepaskan karena lemak ini hanya memiliki vaskularisasi yang sangat sedikit dan akan mencegah kontak langsung antara graft pada dermis dan lokasi resipien.  Proses trimming dari lemak sisa tersebut paling baik dilakukan dengan gunting tajam dimana graft direntangkan di atas tangan yang non-operasi hingga yang tertinggal adalah lapisan dermis yang putih bercahaya.  Lokasi donor kemudian ditutup dengan eksisi dog-ears sebanyak yang diperlukan.
• Bila graft telah berhasil diambil, periksa kembali lokasi resipien untuk melakukan hemostasis.  Bila hemostasis sudah terjaga graft dapat langsung diletakkan pada daerah luka.  Perhatikan jangan sampai terjadi kerutan atau peregangan berlebihan dari graft.
• Graft harus dipertahankan stabil pada tempatnya selama perlekatan awal dan proses penyembuhan.  Hal ini dapat dilakukan dengan penjahitan atau stapling graft pada lokasi resipien.  Stapling graft sebaiknya dihindari karena nyeri saat dilepaskan dan dapat mengganggu perlekatan graft pada luka bila dilepaskan kurang dari 7 hari pascaoperasi.  Jahitan dengan benang yang dapat diserap lebih dipilih, sehingga tidak memerlukan pelepasan jahitan.
• Biasanya jahitan simpul 4 sudut dilakukan untuk menahan graft pada posisi yang stabil.  Kemudian jahitan diteruskan sepanjang bagian perifer.  Memasukkan jarum pertama melalui bagian graft terlebih dahulu baru ke jaringan sekitar luka dapat mencegah graft lebih tinggi dari jaringan sekitarnya.  Aproksimasi epidermis ke epidermis yang tepat dapat memberi hasil kosmetik yang memuaskan, dan simpulnya harus dekat, jangan sampai melilit tepi kulit.
• Balutan yang dipilih bertujuan untuk memberi tekanan yang sama pada seluruh permukaan melalui bahan-bahan yang tidak lengket, semi-oklusif, dan dapat menyerap.  Bahan-bahan ini digunakan untuk menahan graft, mencegah lepas, dan mencegah terbentuknya seroma dan hematoma di bawah graft.  Tie-over bolster dressing dapat berguna pada daerah sendi, atau daerah dimana pergerakan sulit untuk dihindari, serta pada luka dengan kontur ireguler.
• Pilihan lain untuk balutan pada daerah yang permukaannya ireguler atau luka yang banyak menghasilkan eksudat adalah dengan sponge VAC (Vacuum Assisted Closure).  Sponge ini  melekat pada permukaan luka dengan daya hisap dan membantu perlekatan skin graft dengan menghilangkan eksudat dan edema dari jaringan sekitar.  Graft yang digunakan pada ekstremitas sebaiknya dilakukan elevasi dan kompresi dengan balutan untuk seluruh ekstremitas yang terletak distal dari graft untuk mencegah terjadinya edema yang dapat mengganggu perlekatan graft.
• Bidai dapat juga berguna pada pasien yang kurang kooperatif dan pada kasus-kasus grafting pada permukaan yang mobile untuk mencegah pergerakan yang dapat mengganggu perlekatan graft.

Split Thickness Skin Graft

• Graft pada STSG meliputi seluruh bagian epidermis dan dermis dengan ketebalan yang berbeda-beda.  STSG diklasifikasikan menjadi 3 kelompok yaitu thin STSG (0,005-0,012 inchi), intermediate (0,012-0,018 inchi) atau thick STSG (0,018-0,030 inchi), berdasarkan ketebalan dari graft yang diambil.
• Bila STSG terpilih sebagai metode skin grafting, defek pada kulit yang akan diperbaiki harus diukur dengan akurat.  Bila memungkinkan, purse string suture dapat dilakukan pada sekitar defek kulit agar dapat mengurangi ukuran keseluruhan, yang nantinya akan mengurangi kebutuhan graft dari lokasi donor.
• Pemilihan lokasi donor yang tepat harus mempertimbangkan ukuran graft yang akan diambil, dapat tidaknya disembunyikan lokasi donor, dan kemudahan mengakses daerah donor untuk follow up.  Bila sudah ditentukan, lokasi donor dipersiapkan secara steril dan diinfiltrasi dengan anestesia lokal, dengan atau tanpa epinefrin.
• STSG sering digunakan pada area yang luas.  Lokasi paling sering dari donor STSG adalah diambil dari paha bagian atas, bokong, dan dinding perut.  Dalam memilih ketebalan graft pada pasien luka bakar, perlu mempertimbangkan beberapa hal.  Daerah donor ditentukan dengan lokalisasi dan perluasan dari luka bakar.  Bila lokasi tersebut perlu digunakan lebih dari satu kali, misalnya pada pasien dengan luka bakar yang luas, maka perlu dilakukan STSG yang tipis.
• Dengan keterbatasan donor maupun sarana, pengambilan donor tidak harus selalu menggunakan Humby knife.  Namun dapat menggunakan pisau bedah ukuran 22.
• Alat-alat yang dipergunakan untuk melakukan STSG dapat dibagi menjadi freehand dan powered dermatome.  Freehand dermatomes, misalnya pisau skalpel, pisau tajam dua sisi (Gillete), Weck knives dan lain-lain dapat dimanfaatkan untuk mencangkok STSG yang berukuran kecil.  Namun, alat-alat freehand ini tidak digunakan secara umum dalam mencangkok STSG yang lebih besar, karena membutuhkan keahlian khusus untuk memperoleh ketebalan yang sama dalam area yang luas.  Powered dermatome misalnya Davol dermatome atau Padgett dermatome dan compressed water-pumped nitrogen-driven Zimmer air dermatome sering digunakan untuk mencangkok daerah yang lebih luas.
• STSG tidak memerlukan kondisi yang terlalu ideal seperti halnya FTSG.  Lokasi donor dapat membaik secara spontan karena karena adanya komponen epidermis yang tersisa dan dapat dicangkok ulang bila sudah sembuh sempurna.
• Namun, STSG memiliki beberapa kelemahan yang harus dipertimbangkan.  STSG bersifat lebih rentan, dan biasanya terapi radiasi yang terus menerus.  Selain itu STSG  juga mengalami kontraksi selama proses penyembuhan dan tidak ikut tumbuh sesuai usia.  STSG juga cenderung mengalami pigmentasi abnormal (baik pucat atau keputihan) atau hiperpigmentasi. Kelemahan-kelemahan ini yang menyebabkan STSG lebih membantu dalam hal fungsional daripada estetik.  Bila digunakan untuk menutupi luka bakar yang luas pada daerah wajah, STSG dapat memberika hasil yang kurang memuaskan yaitu penampakan menyerupai topeng (masklike).
• STSG dapat dicangkok dengan berbagai cara.  Yang cukup sering digunakan adalah teknik yang menggunakan dermatome, yang menghasilkan graft yang cukup lebar dengan ketebalan yang sama.  Anestesia yang cukup harus diberikan, karena proses graft sangat nyeri.   Lidokain dan epinefrin disuntikkan dilokasi donor dapat mengurangi darah yang hilang dan memberikan tegangan jaringan yang cukup besar yang akan membantu dalam proses pencangkokan.
• Cara lain untuk mencangkok STSG secara freehand yaitu dengan menggunakan pisau.  Walaupun prosedur ini dapat dilakukan dengan mempergunakan skalpel, alat-alat lain (misalnya Humby knife, Weck Blade, Blair knife) dapat juga digunakan.
• Proses pencangkokan dapat dimulai saat blade diarahkan dengan ketebalan dan kedalaman yang sudah diatur.  Bersihkan lapangan operasi dengan betadine, dan dapat juga kulit dilumasi dengan mineral oil atau phisohex (sabun hexachlorophene) untuk mempermudah penggunaan dermatome diatas kulit.  Bahan-bahan ini mudah dibersihkan dan tidak membahayakan daya tahan graft.
• Dermatome dipegang oleh tangan yang dominant dengan sudut 30-45 derajat dari permukaan kulit.  Semakin besar sudut yang dibentuk oleh dermatome,  maka dapat mengakibatkan tertariknya kulit pada lokasi donor.  Tangan yang tidak aktif membantu memberikan tarikan dibelakang dermatome, sementara asisten memberi tarikan di depan dermatome.  Bila panjang yang dibutuhkan telah berhasil diambil, dermatome dilepaskan dari kulit dan tepinya dipotong.  Graft sudah siap untuk digunakan dengan atau tanpa mesh.
• Biasanya pada lokasi donor terdapat banyak bintik-bintik perdarahan kecil pada graft dengan ketebalan thin hingga intermediate.  Graft yang lebih tebal akan menunjukkan titik-titik perdarahan yang lebih sedikit namun mengeluarkan darah lebih banyak.  Adanya lemak menunjukkan eksisi graft terlalu dalam, kemungkinan akibat kesalahan dalam penggunaan dermatome.
• Setelah dicangkok, STSG dapat diberi mesh dengan meletakkan graft pada carrier dan dimasukkan pada alat meshing mekanik.  Alat ini memungkinkan pelebaran dari permukaan graft hingga 9 kali dari lebar permukaan lokasi donor.
• Setelah graft diletakkan, perhatikan kembali lokasi resipien  untuk hemostasis.  Proses pelekatan serupa dengan FTSG. Lokasi donor dari STSG sembuh spontan dari sel epitel yang ditinggalkan pada dermis dan tepi luka.  Proses penyembuhan dimulai dalam 24 jam setelah pencangkokan.  Kecepatan penyembuhan sebanding dengan jumlah sisa epitel yang ditinggalkan dan berbanding terbalik dengan ketebalan yang ditinggalkan.  Epidermis dapat tumbuh kembali dan dapat dicangkok ulang, namun setiap kali dicangkok mengurangi jumlah dermis yang tidak dapat tumbuh kembali.   Hiperpigmentasi dapat bertahan hingga beberapa bulan pada lokasi donor, dan pada individu yang berkulit gelap dapat mengalami parut hipertropik.

Flap sederhana
Flap dengan atau tanpa  ekspansi jaringan sangat bermanfaat untuk rekonstruksi luka bakar. Diindikasikan untuk defek pada persendian, pembuluh darah dan tendon yang terpapar, juga defek kulit akibat atau pasca eksisi suatu tumor atau sebab y.l. Macamnya: advancement flap, rotation flap, V-Y flap.


g. Komplikasi Operasi

• Hematoma
• Penumpukan seroma
• Kegagalan flap yang diakibatkan kerusakan pembuluh darah donor
• Infeksi

h. Mortalitas
Terjadi pada penderita dengan keadaan umum jelek, seperti anemia, hipoalbumin, sepsis

1. Perawatan pasca prosedur release kontraktur
2. Penilaian hasil donor dan graft
3. Melakukan rehabilitasi dini (gerakan pasif dan aktif), diharapkan mencegah terjadinya kontraktur ulang yang diakibatkan kurangnya melatih persendian

j.  Follow-Up
Bila proses eksudasi tidak berlebihan, biasanya penilaian hasil, sekaligus penggantian balutan dapat dikerjakan dalam waktu 5-7 hari pasca bedah.  Sebaliknya, dengan eksudasi yang berlebihan; terlihat sebagai balutan yang jenuh, dalam 24-48 jam pertama pasca bedah dapat dilakukan pergantian balutan.