Kehamilan ganda O30.0 dan Kelainan Letak O32.2

KEHAMILAN GANDA DAN KELAINAN LETAK

I.Kehamilan Ganda

A.Pengertian
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.
( Prawirohardjo, Sarwono.Ilmu Kebidanan.hal. 386 )

B.Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.
2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan horrnon gona¬dotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
3. Faktor keturunan.
4. Faktor yang lain belum diketahui.

C.Jenis Gemeli
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kira-kira sepertiga kehamilankembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.
2. Kehamilan kembar dizigotik
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
Letak pada presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala.
( Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Hal : 387 )
C.Diagnosis Kehamilan Kembar
1. Anamnesis
- Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamil¬an
- Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
- Uterus terasa lebih cepat membesar
- Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
2. Inspeksi dan palpasi
- Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa
- Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
- bagian-bagian kecil teraba lebih banyak
- Teraba ada 3 bagian besar janin
- Teraba ada 2 balotemen.
3. Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
4. Rontgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin.
5. Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat di¬tentukan pada triwulan I.
6. Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
7. Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kem¬bar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravi¬darum.

D.Pengaruh terhadap Ibu dan Janin
1. Terhadap Ibu
- Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan ane¬mia dan defisiensi zat-zat lainnya
- Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
- Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering
- Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva
- Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.
2. Terhadap Janin
- Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
- Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua tinggi.
- Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.
( Muchtar, Rostam. Sinopsis Obstetri. Hal : 263-264 )

E.Penanganan dalam Kehamilan
1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

F.Penanganan Dalam Persalinan
1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, di¬tolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk me¬nentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.
5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik:
- Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
- Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.
- Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
6. Indikasi seksio saesarea hanya pada:
- Janin pertama letak lintang
- Bila terjadi prolaps tali pusat
- Plasenta previa
- Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpar¬tum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetric operatif, dan perdarahan postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetric karena kelainan letak janin.
( Muchtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Hal : 346-348 )


II.Kelainan Letak

A.Posisi Oksipitalis Posterior Persistens (Letak Belakang Kepala)

1.Pengertian
Pada letak belakang kepala biasanya akan memutar kedepan dengan sendirinya dan janin lahir secara spontan. Kadang-kadang UUK tida berputar kedepan, tetapi tetap berada dibelakang, yang disebut positio occiput posterior persistents.

2.Etiologi
-Sering kita jumpai pada panggul anthropoid, endroid,dan kesempitan midpelvis.
-Letak punggung janin dorso posterior.
-Putar paksi salah satu tidak berlangsung, pada :
a. Perut gantung
b. Janin kecil atau janin mati
c. Arkus pubis sangat luas
d. Dolichocephali
e. Panggul sempit
Akibatnyan partus menjadi lama dan lebih sukar sehingga dapat terjadi pelukaan pada perineum.
Pada posisi oksiput posterior persistens masih ada kemungkinan janin lahir spontan yaitu UUB berada dibawah simpisis.
Pada letak ini hanya kira-kira 4% yang memerlukan pertolongan khusus untuk melahirkan janin.

3.Diagnosis
UUK pada pemeriksaan dalam teraba dibelakang, putar paksi terhalang atau tidak terjadi.

4.Mekanisme Persalinan
a.Sabar menunggu, karena ada harapan UUK akan memutar kedepan dan janin akan lahir spontan
b.Ibu berbaring miring kearah punggung janin
c.Bila ada indikasi dan syarat telah terpenuhi, dilakukan ekstraksi forsep, ada 2 cara :
-Menurut SCANZONI
-Menarik saja dengan UUK dibelakang
( Muchtar, Rostam.Sinopsis Obsteri. Hal : 343 )

B.Presentasi Puncak Kepala

1.Pengertian
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar kedepan. Menurut statistic hal ini terjadi pada 1% dari seluruh persalinan.

2.Etiologi
Letak defleksi ringan ini biasanya disebabkan :
-Kelainan panggul (panggul picak)
-Kepala bentuknya bundar
-Anak kecil atau mati
-Kerusakan dasar panggul
( Muchtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Hal : 339)

C.Presentasi Muka

1.Pengertian
Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada panggul dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan.
Posisi ditentukan oleh dagu ( mento ), jadi ada posisi:
-Left mento Anterior ( LMA ) = dagu kiri depan
-Right Mento Anterior ( RMA ) = dagu kanan depan
-Left Mento Posterior (LMP ) = dagu kiri belakang
-Right Mento Posterior ( RMP )= dagu kanan belakang

2. Etiologi
Karena adanya sebab yang menghalangi terjadinya fleksi kepala dan sebab yang menyebabkan defleksi kepala.
a. Primer
Sejak dari awal persalinan sudah terjadi letak muka, karena:
-ansephalus
-hidrosephalus
-kongenital anomaly
-congenital shortenng of the cervical muscle
-struma
-higroma koli ( kista leher )
-lilitan tali pusat pada leher beberapa kali.
b. Sekunder
-panggul sempit
-tangan menumbung di samping kepala
-plasenta previa atau plasenta letak rendah
-grandemultipara
-pergerakan anak bebas, misalnya pada hidramnion dan perut gasntung
-posisi uterus miring

3. Mekanisme Persalinan
- mula-mula terjadi penempatan dahi kemudian deflleksi bertambah
- garis muka dan letak muka
- mulut tampak lebih dahulu di vulva dengan leher atas sebagai hipomoklion, kemudian terjadi gerakan fleksi, maka lahirlah berturut-turut hidung, mata, dahi, UUB dan UUK.
- lingkaran kepala pada letak muka ialah: planum tracheo perietale = 36 cm
- persalinan akan berlangsung lebih lama tapi 80% akan terjadi persalinan spontan

4. Terapi Aktif
- Pada pembukaan lengkap, lakukan versi dan ekstraksi atau ekstraksi vakum atau forsep.
- bila pembukaan masih kecil, lakukan sekcio cecarea
- padsa primigravida, lakukan sekcio cecarea
( Muchtar, Rustam.Sinopsis Obsestri. Hai : 340-342)

D.Presentasi Dahi

1.Pengertian
Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian yang terendah. Pada umumnya presentasi dahi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Angka kejadian presentasi dahi kurang lebih satu diantara 400 persalinan.

2.Etiologi
Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka yaitu keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya fleksi kepala. Semua presentasi muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih dahulu.

3.Diagnosis
Pada permulaan persalinan diagnosis presentasi dahi sulit ditegakkan. Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada presentasi muka, tetapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol. Denyut jantung janin jauh lebih jelas terdengar di bagian dada, yaitu bagian yang sama dengan bagian-bagian kecil.
Kelainan presentasi ini harus dicurigai apabila pada persalian kepala janin tidak dapat turun kedalam rongga panggul pada wanita yang pada persalinan-persalinan sebelumnya tidak pernah mengalami kesulitan. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis, yang bila diikuti pada ujung yang satu diraba ubun-ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkar orbita. Pada presentasi dahi ini mulut dan dagu tidak dapat diraba.

4.Mekanisme Persalinan
Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksiloparietalis serta sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadi moulage, dan ukuran terbesar kepala telah melalui pintu atas panggul,dagu memutar ke depan. Sesudah dagu berada didepan, dengan fosa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis. Yang menghalangi presentasi dahi berubah menjadi presentasi muka biasanya karena terjadi moulage dn kaput seksudanium yang besar pada dahi waktu kepla memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi.
Karena besarnya ukuran ini, kepala baru dapat masuk kedalam rongga panggul setelah terjasi molage untuk menyesuaikan diri pada besar dan bentuk pintu atas panggul. Persalinan membutuhkan waktu lama dan hanya 15% berlangsung spontan. Angka kematian perinatal lebih dari 20%, sedangkan persalinan pervaginam berakibat perlukaan luas pada perineum dan jalan lahir lainnya.

5.Penanganan
Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan pervaginam, sehingga harus dilahirkan secara seksio sesaria. Pada janin yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam menghadapi persalinan presentasi dahi sama dengan sikap menghadapi persalinan presentasi muka. Bila persalinan menunjukkan kemajuan, tidak perlu dilakukan tindakan. Demikian pula bila harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka. Jika pada akhir kala I kepala belum masuk ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan dengan mengubah presentasi dengan perasat Thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan seksio sesaria. Meskipun kepala telah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan sebaiknya juga dilakukan seksio sesaria. Bayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukkan kaput seksudanium yang besar pada dahi serta moulage kepala yang hebat.

6.Prognosis
Janin yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak dapat lahir spontan pervaginam. Hal ini disebabkan karena kepala turu melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksiloparietalis(36cm) yang lebih besar daripada lingkaran pintu atas panggul.
Prognosis
Bagi ibu :
•Partus menjadi lebih lama dan lebih sulit
•Bisa terjadi robekan yang hebat
•Ruptura uteri
Bagi anak:
•Mortalitas lebih tinggi
( Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Hal :603-605)



D.Letak Lintang

1.Pengertian
Ltak lintang adalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat. Jika sudut yang dibentuk kedua sumbu ini tajam disebut oblique lie, yang terdiri deviated head presentation (letak kepala mengolak¬¬) dan deviated breech presentation (letak bokong mengolak). Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada di pintu atas panggul, hal ini disebut juga shoulder presentation (presentasi bahu).
Menurut letak kepala terbagi atas: letak lintang I kepala di kiri dan letak lintang II kepala di kanan. Menurut posisi punggung terbagi atas: dorso anterior (di depan), dorso posterior (di belakang), dorso superior (di atas), dorso inferior (di bawah).
( Muchtar, Rostam. Sinopsis Obstetri. Hal 367)
2.Etiologi
Penyebab dari letak litang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor-faktor tersebut adalah:
- Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus,
anensefalus, plasenta previa, dan tumor-tumor pelvis.
- Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau
sudah mati.
- Gemelli (kehamilan ganda)
- Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septumkoliosis
- Monster
- Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh

3.Angka Kejadian
Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 – 2 %. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain : RSUP Dr. Pirngadi Medan 0,6 %; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9 %; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1 % dari 12.827 persalinan.

4.Diagnosis
Diagnosis letak lintang dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada inspeksi uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah, tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Kalau teraba tahanan dibagian depan, maka punggung ada di bagian depan. Sebaliknya kalau teraba tonjolan-tonjolan atau bagian-bagian kecil maka punggung terletak di bagian belakang. Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus. Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba panggul dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan letak dimana kepala janin berada. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Seringkali salah satu lengan mernumbung dan untuk menentukan lengan mana yang menumbung kita coba berjabat tangan, kalau dapat berjabatan maka ini tangan kanan. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung.

5.Mekanisme Persalinan
Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat jadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteri. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek, atau bila panggul luas. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas.
a.Menurut Denman
Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.
b.Menurut Douglas
Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong, dan akhirnya kepala.
Konduplikasio korpore adalah keadaan dimana kepala dan perut berlipat bersama-sama memasuki panggul. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk kedalam rongga panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi seluruhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut letak lintang Kasep = Neglected Transverse Lie.
( Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Hal : 624-625)

6.Prognosis
a.Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini dengan demikian mudah dapat infeksi intrapartum.
b.Bagi janin
Angka kematian tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh:
1). Prolapsus funikuli
2). Trauma partus
3). Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
4). Ketuban pecah dini
( Muchtar, Rostam. Sinopsis Obstetri. Hal : 370-371 )

7. Penanganan

A.Dalam kehamilan
Usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan melakukan versi luar pada primi dengan usia kehamilan 34-38 minggu, atau multi pada kehamilan 36-38 minggu.
B.Dalam persalinan
Janin dapat dilahirkan dengan cara:
- pervaginam, yaitu dengan:
- versi dan ekstraksi
- embriotomi (dekapitasi-eviserasi) bila janin sudah meninggal
Syarat versi:
1.Diameter pembukaan <4 cm
2.Ketuban belum pecah
3.Anak hidup
4.Dapat lahir pervaginam
5.Bagian terendah masih dapat didorong keatas
Kontra indikasi versi:
1.Syarat tidak terpenuhi
2.Keadaan yang membahayakan ibu dan anak
plasenta previa/solutio plasenta
hipertensi/preeklamsia
cacat rahim
3.Gemeli
4.Tanda ruptura uteri imminens
5.Primi tua

( www.Google.com)

Tahapan versi:
1.Mobilisasi
2.Eksentrasi
3.Sentrasi
4.Rotasi
5.Fiksasi
6.Kontrol (BJA)
- perabdominam, yaitu dengan
- seksio sesarea
Menurut Eastman dan Greenhill
1.Bila ada panggul sempit seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang, dengan anak hidup.
2.Semua primi gravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea walaupun tidak ada panggul sempit.
( Muchtar, Rostam. Sinopsis Obstetri. Hal : 372)

E.Persalinan Sungsang
1.Pengertian
Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.

2.Jenis Letak Sungsang
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
• Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%).
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

3.Etiologi
Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah:4
1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar
2. Hidramnion karena anak mudah bergerak.
3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
4. Panggul sempit
5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

4.Diagnosis
a. Palpasi
Kepala teraba difundus, bagian bawah bokong dan punggung dikiri atau kanan
b.Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat
c.Pemeriksaan dalam
Dapat diraba Ost-Sacrum, Tuber Ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak kaki.

5.Penatalaksanaan Dalam kehamilan
Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang.
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah.
Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah:
1) panggul sempit,
2) perdarahan antepartum;
3) hipertensi;
4) hamil kembar;
5) plasenta previa.

Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.

6.Versi
Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal.
Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri.
a. Versi Sefalik Luar
Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.
b. Versi Podalik Dalam
Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.

7.Managemen Dalam persalinan
Jenis pimpinan persalinan sungsang :
1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)
a. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan
Tahapan
1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).
b. Prosedur Manual Aid
Indikasi
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul.
Tahapan
1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:
a. Klasik ( Deventer )
b. Mueller
c. Louvset
3. Tahap ketiga, lahirnya kepala.
Kepala dapat dilahirkan dengan cara:
a. Mauriceau
b. Najouks
c. Wigan Martin-Winckel
d. Prague terbalik
e. Cunam Piper

8.Komplikasi
Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi:
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.
2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau keduanya.
3. Prolaps tali pusat.
4. Plasenta previa.
5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi.
6. Anomali uterus dan tumor.
7. Multipel fetus
8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea.
9.Prognosis
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea. (www.google.com)